關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案
來源：福建省衛健委
時間：2022-07-12 09:47
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根據國家衛生健康委等6部門《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（國衛基層發〔2022〕10號）精神，立足我省實際，現就推進我省家庭醫生簽約服務高質量發展，制定本實施方案。
一、主要目標
圍繞 “ 擴面、提質、增效 ” 的總體要求，增加簽約服務供給，逐步擴大覆蓋面，立足全方位全周期健康管理，優化簽約服務內涵，健全激勵和保障機制，推進家庭醫生簽約服務高質量發展，提升簽約居民獲得感、滿意度。從2022年起，力爭各地全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1-3個百分點，到2035年，全人群簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到 85%以上，滿意度達到85%左右。
二、擴大服務供給
（一）擴大家庭醫生隊伍來源。家庭醫生既可以是全科醫生，又可以是在醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生及退休臨床醫師。鼓勵各類醫生到基層醫療衛生機構提供不同形式的簽約服務，家庭醫生既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。鼓勵各地結合實際，在簽約服務費、醫保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導， 支持社會力量開展簽約服務。
（二）統籌轄區簽約服務資源。以基層醫療衛生機構為平臺開展簽約服務，各級衛健行政部門、醫共體牽頭醫院要指導社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院加強平臺建設，統籌轄區內二、三級醫院和具備履約條件的社區衛生服務站、村衛生所衛生人才資源參與簽約服務。鼓勵基層醫療衛生機構與鄰近的社會辦醫療機構合作開展家庭醫生簽約服務，滿足群眾多樣化簽約服務需求。
（三）發揮醫聯體專家優勢。各基層醫療衛生機構要用好醫聯體（含醫共體，下同）內上級醫院、對口協作醫院的專家資源，引導符合條件的二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍，鼓勵支持退休臨床醫師參與家庭醫生簽約服務。醫共體牽頭醫院要統籌做好醫師常態化下基層與家庭醫生簽約服務，完善績效考核激勵機制，引導在崗和退休醫師充實家庭醫生簽約團隊，同步開展業務培訓、適宜技術推廣、健康管理等工作，指導基層完善簽約工作機制，因地制宜拓展服務范圍，落實簽約居民雙向轉診等服務，提高履約質量。
（四）加大全科醫生培訓力度。全科醫生是開展家庭醫生簽約服務的主力軍，各地要結合 “ 三個一批 ” 基層衛生人才隊伍建設、醫學人才定向培養、全科醫生特設崗位計劃等項目，加大全科醫生的培養、招聘、培訓和轉崗執業注冊工作力度。通過全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗培訓、在職學歷教育等各類培訓方式，加大全科醫生儲備量。完善全科醫學繼續教育，各地要優化家庭醫生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、專業技術培訓體系，通過線上線下、長期短期相結合等方式，加強家庭醫生專業技術培訓。各地要建立健全家庭醫生輪訓機制，制定培訓計劃，分期分批組織基層醫療機構家庭醫生赴上級醫療機構輪訓，提升常見病、慢性病、多發病的診斷和規范處置能力。
三、豐富服務內容
（一）提升醫療服務能力。各地要以 “ 優質服務基層行 ” 活動、社區醫院建設為抓手，加快對標補齊短板弱項，結合輻射人口、群眾需求和服務能力，進一步改善基層醫療衛生機構基礎設施和裝備條件，強化基層醫療衛生機構基本醫療服務功能，提升家庭醫生開展常見病、多發病診療及慢性病管理能力。鼓勵鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心根據服務能力和群眾需求，按照相關診療規范開展符合相應資質要求的服務項目，拓展康復、醫養結合、安寧療護、智能輔助診療等服務功能。
（二）提高基本公共衛生和健康管理服務質量。各地基層醫療衛生機構要對照國家基本公共衛生服務項目規范，保質保量完成以基本公共衛生服務為重點的基本服務包任務。加強慢性病預防指導，根據簽約居民健康狀況和需求，簽訂個性化服務包，并根據協議落細落實診療管理服務。要進一步推進電子健康檔案向簽約居民個人開放，通過電話隨訪、健康提示、上門服務和診室診療等形式，開展個性化健康教育和健康管理服務，提高居民自我健康管理能力。
（三）開展上門服務。各地要統籌推進家庭病床、家庭醫生簽約服務、長護險等政策落地，加強政策銜接和資源整合。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結合實際提供上門治療、隨訪管理、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務，加快推進我省家庭病床服務，加強醫療質量監管，確保醫療安全。
（四）加強中醫藥服務。堅持中西醫并重，加快基層醫療衛生機構中醫館建設，實現全省中醫館社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院全覆蓋。加強縣（市、區）中醫院對基層中醫藥工作業務指導，支持二三級中醫院專家到基層坐診，為簽約居民提供更加優質的中醫診療服務。將基層中醫執業（助理）醫師納入簽約團隊，加大中醫藥適宜技術培訓推廣，將中醫、中藥服務和非藥物療法、中醫治未病服務納入簽約服務和健康管理范疇，逐步提升基層中醫藥服務覆蓋面和質量。
（五）保障合理用藥需求。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一。已組建醫共體的地區，要落實醫共體內部統一用藥目錄的政策。按照長期處方管理有關規定，為符合條件的簽約居民象提供長期處方服務，原則上可開具 4 — 1 2 周長期處方。鼓勵有條件的基層醫療 衛生機構在上級醫師指導下，為上級醫院下轉的診斷明確、病情穩定的慢性病或康復期下轉簽約居民提供延伸處方服務。
（六）落實轉診服務。統籌區域優質衛生資源，城市醫療集團、縣域醫共體牽頭醫院應將一定比例的專家號源、預約設備檢查等醫療資源交由家庭醫生管理支配，可給予家庭醫生部分預留床位，方便經家庭醫生轉診的患者優先就診、檢查、住院。落實簽約居民出院后健康管理，醫聯體內上級醫院要依托信息系統，將簽約居民出院信息、隨訪要求等及時推送給基層醫療衛生機構簽約團隊，便于跟進落實出院隨訪和健康管理。
四、優化服務方式
（一）推廣彈性服務期。為促進家庭醫生與居民建立更長期穩定的契約關系，服務協議有效期可為1-3年，支持家庭醫生和簽約居民在充分協商的基礎上進一步延長服務協議有效期，明確雙方責權利，列出服務清單，保障履約服務質量。
（二）拓展簽約形式。支持家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，便于全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況。縣級衛健行政部門或縣醫共體牽頭醫院要協調推動簽約服務向當地黨政機關、企事業單位延伸。鼓勵各地探索以黨政機關、企事業單位、產業園區、商務樓宇、養老機構等功能社區為簽約對象，簽訂服務協議。
（三）優化簽約服務包。各地要以居民健康需求為導向，因地制宜優化和拓展簽約服務包內涵、量化服務頻次。優先保障重 點人群簽約服務需求，提供個性化的服務包，將老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務重點人群，優先簽約、優先服務。脫貧地區要結合實際，逐步將脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等納入簽約服務重點人群范圍，重點做好主要慢病患者的規范管理和健康服務。要加快推進一般人群基本服務包的簽約，結合基本公共衛生服務項目的內容，積極提供健康檔案、健康咨詢、健康指導等服務。
（四）強化全專聯合。鼓勵各地按照城市醫療集團、縣域醫共體建設的網格化布局，引導二、三級醫院專科醫生采取 “ 包干分片 ” 方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執業等多種途徑，參與組合簽約。通過專科醫生直接參與簽約服務、家庭醫生經綠色通道優先轉診專科醫生等形式，為簽約居民提供 “ 一站式 ” 全專結合服務，加強全科和專科醫生的協作，促進基層醫防融合，增強簽約服務的連續性、協同性和綜合性。鼓勵各地學習借鑒廈門市 “ 三師共管 ” 、三明慢病分級分類分標管理做法，加強全科醫生與專科醫生的上下聯動和業務協同，提升履約質量，提高簽約對象的信任度。
（五）推進 “ 互聯網 + 簽約服務 ” 。基于區域全民健康信息平臺，搭建或完善家庭醫生服務和管理信息系統，實現線上為居民提供簽訂協議、慢病隨訪、雙向轉診等服務，積極推廣應用人工智能等新技術。優化基層衛生信息系統，逐步實現家庭醫生簽約模塊與基本公共衛生、診療模塊的信息互聯，信息系統記錄的服務行為，作為考核評價家庭醫生服務履約的重要指標。各地要依托、開發 A P P 或小程序、利用社交軟件等搭建家庭醫生與簽約居民互動交流管理平臺，讓簽約居民更便捷地獲取健康咨詢、預約轉診、慢性病隨訪、健康管理等服務。
五、健全保障措施
（一）加強組織領導。各地要強化屬地責任，結合實際及時出臺具體實施方案，細化工作目標和措施。要切實加強統籌協調，建立健全家庭醫生簽約服務保障制度，形成政府主導、部門協作、基層醫療衛生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制，將其納入健康福建、深化醫藥衛生體制改革等工作統籌部署推進，進一步細化實化簽約服務提質擴面措施，確保各項任務落實到位，服務質量和滿意度持續提升。
（二）完善簽約服務費政策。簽約服務費是家庭醫生（團隊）與居民建立契約服務關系、履行相應健康服務責任，打包提供醫療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用。簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費、簽約居民付費等分擔。各地要根據家庭醫生簽約服務中基本服務包和個性化服務包的內涵，合理測算并動態調整家庭醫生簽約服務費標準及各方分擔比例。
（三）完善績效薪酬制度。各地要建立多勞多得、優績優酬的簽約服務績效考核分配制度，調動在基層醫療衛生機構平臺參與簽約服務的各類醫務人員的積極性。在考核后兌現的家庭醫生簽約服務費，原則上將不低于70% 的簽約服務費用于參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，相應核增績效工資總量。基層醫療衛生機構要完善內部考核機制，建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等內容為核心的簽約服務評價考核指標體系，考核結果與家庭醫生簽約團隊和個人績效分配掛鉤。鼓勵二級以上醫療機構在績效工資分配上，對參與簽約服務的醫師結合其參與管理或提供服務的頻次、工作量（如簽約量、隨訪量、健康指導量、協助轉診量）等予以傾斜。
（四）發揮基本醫保引導作用。完善不同級別醫療機構間差別化的醫療服務收費價格、醫保支付政策，合理拉開基層醫療衛生機構同二級及以上醫療機構間醫療服務價格和醫保報銷水平差距。經家庭醫生推薦轉診到醫聯體內上級醫院住院的簽約居民醫保報銷不設二次起付標準，探索推進基層醫療衛生機構門診就醫按人頭付費。鼓勵借鑒三明市基層醫療衛生機構指定慢病藥品免費用藥政策，引導群眾常見病、多發病到基層醫療衛生機構就診時由家庭醫生接診，促進簽約居民更多利用基層醫療衛生服務。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊），對經分級診療轉診的患者，由基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊）支付一定的轉診費用。醫保部門加強協議管理，完善結算辦法，并會同衛健部門建立和完善簽約服務考核機制，及時兌現簽約服務費，確保參保人獲得高質量醫療服務。
（五）強化監測考評。加強家庭醫生簽約服務質量考核和監督力度，各級衛健行政部門要利用信息化手段對當地家庭醫生簽約服務情況開展效果監測和評價，將簽約服務人數、重點人群占比、續簽率、健康管理效果、服務質量以及簽約居民滿意度等列入監測評價指標，監測結果同基本公共衛生服務經費撥付掛鉤。省衛健委將按照國家要求對各地家庭醫生簽約服務的進展情況開展階段性評價評估，并將結果通報各地。
（六）營造良好氛圍。加強家庭醫生簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，引導更多居民利用簽約服務。重點做好簽約服務內涵內容宣傳，合理引導居民預期。要發掘優質高效推進家庭醫生簽約服務的典型案例，以點帶面，發揮正面示范引導作用。要利用世界家庭醫生日、醫師節等節日，積極宣傳當地優秀家庭醫生先進事跡，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫生典型模范，樹立家庭醫生熱心服務群眾的正面形象，衛生健康系統內各類表彰和評優評先要向家庭醫生適當傾斜，提高全社會對家庭醫生的認可度和信任度，增強家庭醫生職業榮譽感，為家庭醫生簽約服務發展創造良好的社會氛圍。
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